西安民生医院中医肿瘤治疗中心
   
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淋巴癌是原发于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤,可分为何杰金氏病、淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤等几类。在我国是常见的恶性肿瘤之一,约占所有恶性肿瘤的4%,占恶性肿瘤的第八位。据上海市1972年调查,年发病率为4.52/10万(美国为6/10万),其中何杰金氏病所占比例,我国比西方国家偏低。非洲乌干达以一种特殊类型的恶性淋巴瘤(伯基特氏淋巴结)占儿童恶性肿瘤的首位。
对于本病的病因与发病机理虽有很多研究和假说,但至今仍无定论。
1. 感染学说 过去一度认为何杰金氏病的发生与结核杆菌,布鲁氏菌和各种霉菌感染有关,目前均已否定,病毒病因学说日趋重视,动物淋巴肉瘤现已确定是一种C-RNA病毒引起。Dmochowsri在人类淋巴瘤和白血病的10%的淋巴结标本中用电镜虽发现有与RNA病毒形态相类的C型颗粒,但尚未证实。目前在人类鼻咽癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、白血病等中均已发现EB泡疹样病毒颗粒,并且其相应的抗体滴度也增高。现已确定,非洲儿童伯基特氏淋巴瘤与EB病毒有密切关系,但其直接原因尚不清楚。
2. 免疫学说 机体免疫功能低下是恶性淋巴瘤发生的内在因素。自身免疫紊乱的病人,恶性淋巴瘤的发病率比患实体瘤高。更有趣的是经肾移植生存的病人,恶性肿瘤的发生率比正常人高出几十倍,而且其中1/3为恶性肿瘤。
3. 遗传学说 不同人种恶性淋巴瘤的易感性不同,意大利人和犹太人血统中何杰金氏病发病率高。先天性愚型、先天性睾丸发育不全等具有慢性细胞遗传性异常疾病患者合并恶性淋巴瘤的危险性明显高于正常人。何杰金氏病患者的白细胞抗原系统(HL-A)也具有一定的特征。
本病的病理与分类大致可分为何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤。
1. 何杰金氏病 1992年Hodgkin首次较详细描述本病。1944年Jacksoh和Parker将本病分为副肉芽肿、肉芽肿和肉瘤三种类型,但80~90%均属副肉芽肿型。但治疗、预后差距很大,限制了临床应用。1966年Rye会议世界著名病理学家将本病分为四种亚型,至今已广泛应用,其分别是:?淋巴细胞为主型:组织学特征为结节性浸润,成熟淋巴细胞为主、无坏死及纤维化R~S细胞,出现率为10~15%,预后良好。?结节硬化型:组织学特征为交织的结缔带索将浸润细胞公隔成明显的结节K~S细胞,出现率为30~70%,预后尚好。?混合细胞型:组织学特征,可见相当数量的R~S细胞纤维化伴局限坏死,浸润细胞大多数为中性,嗜酸性粒细胞和浆细胞,淋巴及组织细胞比例相均。出现率为20~40%,预后差。?淋巴细胞减少型:组织学特征为淋巴细胞明显减少,大量出现R~S细胞和异型网织细胞,出现率为5~15%,预后很差。R~S细胞即Reed—sternberg cell,其特点是:细胞巨大,直径约30~50μ,胞桨丰富,并有不规则突起,胞核大,呈圆形,分叶状或扭曲形,核呈单个、双个或多个,对称性双核者称镜影核,核仁大且明显,可见多个核仁,典型的R~S细胞在何杰金氏病的确诊上有重要意义。
2. 非何杰金氏淋巴瘤(NHL) 非何杰金氏淋巴瘤的分类法研究很多,主要有形态和功能分类两大类,1966年Rapp-apore按形态进行分类得到世界公认,即分化好的淋巴细胞性淋巴瘤、低分化淋巴细胞性淋巴瘤、组织细胞型淋巴瘤、混合细胞型淋巴瘤、未分化多形性淋巴瘤、未分化Barkitt’s淋巴瘤(均属结节型、弥漫型)。从70年代中期以后功能分类发展很快,我国病理学根据国际分类法结合我国淋巴癌特征于1985年5月在成都制订了我国何杰金氏淋巴瘤工作分类方案,按序号编为:(1)小淋巴细胞性。(2)淋巴浆细胞性。(3)裂细胞性(滤泡型)。(4)裂细胞性(弥漫型)。(5)裂一无裂细胞性(滤泡型)。(6)裂-无裂细胞性(弥漫型)。(7)无裂细胞性(滤泡型)。(8)无裂细胞性(弥漫型)。(9)伯基特淋巴瘤。(10)免疫母细胞性。(11)髓外浆细胞瘤(分化好)。(12)髓外浆细胞瘤(分化差)。(13)覃样肉芽肿—Sezary.(14)透明细胞性。(15)多型细胞性。(16)淋巴母细胞性(?曲核,?非曲核)。(17)组织细胞性。(18)不能分类型。其中(1)(2)(3)(11)(13)系低度恶性,(4)(6)(7)(12)(18)系中度恶性,(8)(9)(10)(14)(15)(16)(17)系高度恶性。
本病的分期(按1971年Ann Arbor分期法)可分为Ⅰ期:病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ)或单一的淋巴外器官或部位(ⅠE)。Ⅱ期:病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结区(Ⅱ),或局限性累及一个淋巴外器官或部位,并同时伴有一或更多淋巴结区病变(ⅡE),但都在横膈同一侧。Ⅲ期:横膈上下都已有淋巴结病变。可同时伴有脾受累(Ⅲs),或同时伴有淋巴外器官或部位受累(ⅢE),或两者均存在(ⅢsE)。Ⅳ期:弥漫性或播散性累及一个或更多淋巴外器官或组织(骨髓、肝、骨骼、肺、胸膜、胃肠道、皮肤、肾等),淋巴结累及可无。
所有各期根据有无全身症状(发热、盗汗以及体重6个月内下降10%,三者之一)分为A、B 两组,无全身症状为A组,有全身症状为B组。其临床表现具有以下五大体征:?浅表淋巴结肿大:浅表淋巴结呈无痛性、进行性增大,多无溃疡,质硬似橡皮样,早期分开,可移动,晚期可融合成团。90%病人可表现为浅表淋巴结肿大,其中颈部最常见,占60~80%,腋窝占6~20%,腹股沟占6~12%。?纵隔淋巴结肿大:恶性淋巴瘤首发于纵隔者占6~11%,病程晚期肿瘤累及纵隔占60%以上。肿块多见于中纵隔,呈分叶状,纵隔肿块增大可压迫和侵及邻近组织和器官而产生相应的症状,例如常见右上纵膈肿块引起上腔静脉压迫综合征,压迫食管可产生吞咽梗阻,压迫气管、支气管可产生咳嗽气促等。?腹部受累:腹腔富有淋巴组织,因此也是恶性淋巴瘤的好发部位,而且常被临床误诊。韦氏环恶性淋巴瘤常可发现腹腔淋巴受累,胃肠淋巴瘤也并非罕见,恶性淋巴瘤的脾脏受累极为常见,约占总数的1/3,临床可触及脾肿大者60%受累,触不到者30%受累,也有脾原发性恶性淋巴瘤报告。恶性淋巴瘤初期侵犯肝只有10%,晚期可达60%,腹膜后淋巴结受累者约占5~42%。?其他部位受累:恶性淋巴瘤骨髓侵犯常见,尤其多见于高度恶性的非何金杰氏淋巴瘤晚期,原发或后期浸润骨骼、皮肤、中枢神经系统可发生相应的各科临床表现。?全身表现:约有40%病人有发热,可呈低热、不规则热和周期热型,有盗汗和在6个月内体重下降10%或以上者为全身症状的三大表现,晚期病人可发生贫血、恶液质。
对于本病的诊断,主要以组织学为主,要强调应取完整的淋巴结作病理,无法取到组织者,细胞学亦可作为重要参考,对于非体表淋巴瘤也可根据临床症状、体检、常规X线、B超、生化等方面资料进行综合分析,作出临床诊断。诊断内容应包括部位、组织学分类、分期、分组,以利选择治疗方案和对预后估计。另外,淋巴癌还应与以下几种癌瘤相鉴别:?慢性淋巴结炎:慢性淋巴结炎肿大的淋巴结多位于双侧腹股沟区,颈部亦可发生,质软或中等硬度,一般在1cm左右;单个或多个,不融合,无明显压痛,亦无进行性增大趋势,必要时可进行穿刺细胞学检查,或切除行组织学检查。?淋巴结核、结核与恶性淋巴瘤一样,多见于青少年及颈部肿块,同样可以有发热、盗汗等全身症状。但淋巴结结核常合并有肿块的坏死和瘘管形成,穿刺细胞学可发现大量干酪样坏死组织类上皮细胞,有的可发现具有诊断意义的朗罕氏细胞和抗酸杆菌。?血管-免疫母细胞性淋巴结病(ATL),该病于1974年由Frizzera首次报告,临床起病急,呈恶性经过,全身淋巴结肿大,肝、脾肿大,发热,贫血,大部分伴有多克隆高球蛋白血症。病理具有三大特征:免疫母细胞增生,分枝状小血管增生和间质无定形嗜酸性物质沉着。病人预后差,多死于感染。本病发展组织似恶性淋巴瘤,但反复多次组织学检查均无恶性淋巴瘤特征。?巨大淋巴结增生(GLNH):本病淋巴结呈高度肿大,以纵隔肿块尤为多见,可单发或多发。病理以血管改变为基础分为浆细胞型和透明细胞型。本病与EB病毒感染有一定关系,血VCA-IgA明显升高。治疗以手术为主,一般不复发,浆细胞型对放射治疗较敏感。预后好。?炎性假瘤;本病多发生在淋巴结外的部位,眼眶、胃或肺。以炎症为病变基础,鉴别有赖于组织学检查,本病预后好。?转移癌:淋巴结转移癌很常见,也呈无痛性进行性增大,但肿块质量较硬,多能找到原发灶,穿刺细胞学检查比较容易区分恶性淋巴瘤与癌转移,有困难者亦应进行组织学检查。

祖国医学古籍中类似淋巴结肿大的记载很多,其中包括的病种也比较复杂,有些描述与恶性淋巴瘤近似,如恶核、失荣、石疽、痰核等。这些肿块因皮色不变,无痛无痒,中医都认为属于阴疽范畴。早在明王骨堂《证治准绳》即有“痈疽肿硬如石,久不作脓者是也。”明陈实功《外科正宗》云:“失荣者,其患多生于肩之上。初起微肿,皮色不变,日久渐大,坚硬如石,推之不移,按之不动,半载一年,方生隐痛,气血渐衰,形容瘦削,破烂紫斑,渗流血水,或肿泛如莲,秽气蒸蒸,昼夜不歇。……犯此俱为不治。”这个描述很像颈及锁骨上区的转移癌或恶性淋巴瘤。公元1740年清王维德《外科证治全生集》云:“阴疽之症,皮色皆同,然有肿与不肿,有痛与不痛,有坚硬难移,有柔软如棉,不可不为之辨。……不痛而坚,形大如拳者,恶核失荣也,……不痛而坚如金石,形如升斗,石疽也。此等症候,尽属阴虚,无论平昆大小,毒发五脏,皆曰阴疽……重按不痛而坚者,毒根深固,消之难速。”又云:“恶核与石疽初期相同,然其寒凝甚结,毒根最深。”清《医宗金鉴》云:“此疽生于颈项两旁,形如桃李,皮色如常,坚硬如石。……此证初小渐大,难消难溃,即溃难敛,疲顽之症也。”此说可能包括恶性淋巴瘤在内。清林佩琴《类证治裁》说:“结核经年,不红不疼,坚而难移,久而肿痛者为痰核,多生耳、项、肘、腋等处。”以上记载说明祖国医学对于淋巴结肿大的疾病早有认识,其中石疽、恶核、失荣、痰核之中均包括有与恶性淋巴瘤表现一致之处,并指出是毒发五脏,速长难消。

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